Методология оценки рисков диагностики и назначения лечения в ходе телемедицинских консультаций пациентов и законных представителей

В настоящее время отсутствуют единые методологические подходы к определению патологических состояний (нозологий, синдромов, симптомов), при которых возможны дистанционная диагностика и назначение лечения с применением телемедицинских технологий. В глобальной перспективе существуют ограниченные перечни соответствующих патологических состояний, которые формируются эмпирически, на основе условного риска. Развитие нормативно-правового обеспечения в сфере медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий, должно основываться на научном подходе, системном обеспечении безопасности и качества.

Цель исследования — разработать методологию определения вероятности достижения положительного исхода, применимую для оценки возможности диагностики и лечения при дистанционном взаимодействии медицинских работников и пациентов (законных представителей) с применением телемедицинских технологий. Материал и методы. Исследование выполнено на принципах системного подхода. В качестве информационной базы использованы нормативно-правовые акты в сфере организации и оказания медицинской помощи, в том числе — с применением телемедицинских технологий; утвержденные в установленном порядке стандарты медицинской помощи; технологические карты медицинских услуг; утвержденные в установленном порядке клинические рекомендации. Применялись аналитические методы (индукции, анализа и синтеза), метод прямой расстановки для определения весовых коэффициентов, методы математического моделирования.

Результаты. Сформирована базовая концепция: возможность постановки диагноза при телемедицинской консультации «пациент-врач» должна определяться математически (путем расчета рисков), исходя из объема и качества данных о состоянии здоровья конкретного пациента. Разработка концепции проведена этапно: 1) разработка системы критериев оценки объемов и качества медицинских данных; 2) определение контекста и методики использования системы критериев; 3) разработка математической модели. Разработка методологии велась для оказания первичной медико-санитарной помощи, оказываемой вне медицинской организации или амбулаторно.

Выводы. Для оценки возможности дистанционной постановки диагноза и эффективного назначения лечения разработана специальная методология, которая дает возможность определить вероятность достижения положительного исхода в конкретной клинической ситуации. Методология включает систему критериев оценки объемов и качества медицинских данных, требования к клиническому контексту применения, оригинальную математическую модель. Методология может быть применима в условиях экспериментальных правовых режимов, связанных с развитием цифрового здравоохранения и телемедицинских технологий.

1. Владзимирский А.В. Первичная телемедицинская консультация «пациент-врач»: первая систематизация методологии // Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. — 2017. — №2(4). — С.109-120.

2. Зингерман Б.В., Шкловский-Корди Н.Е., Воробьев А.И. О телемедицине «пациент-врач» // Врач и информационные технологии. — 2017. — №1. — С.61-79.

3. Шадеркин И.А., Шадеркина В.А. Дистанционные медицинские консультации пациентов: что изменилось в России за 20 лет // Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. — 2021. — Т.7, №2. — С.7-17.

4. Elliott T, Yopes MC. Direct-to-Consumer Telemedicine. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019 Nov-Dec; 7(8): 2546-2552. doi: 10.1016/j.jaip.2019.06.027.

5. Hariton E, Tracy EE. Telemedicine Companies Providing Prescription-Only Medications: Pros, Cons, and Proposed Guidelines. Obstet Gynecol 2019 Nov; 134(5): 941-945. doi: 10.1097/AOG.0000000000003529.

6. Jain T, Mehrotra A. Comparison of Direct-to-Consumer Telemedicine Visits With Primary Care Visits. JAMA Netw Open. 2020 Dec 1; 3(12): e2028392. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.28392.

7. Владзимирский А.В. Эффективность телемедицинских консультаций «пациент-врач»: status praesens // Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. — 2018. — №3(8). — С.64-70.

8. Морозов С.П., Владзимирский А.В., Сименюра С.С. Качество первичных телемедицинских консультаций «пациент-врач» (по результатам тестирования телемедицинских сервисов) // Врач и информационные технологии. — 2020. — №1. — С.52-62.

9. Halpren-Ruder D, Chang AM, Hollander JE, Shah A. Quality Assurance in Telehealth: Adherence to Evidence-Based Indicators. Telemed J E Health. 2019 Jul; 25(7):599-603. doi: 10.1089/tmj.2018.0149.

10. Jain T, Lu RJ, Mehrotra A. Prescriptions on Demand: The Growth of Direct-to-Consumer Telemedicine Companies. JAMA. 2019. Jul 26. doi: 10.1001/jama.2019.9889.

11. Hersh AL, Stenehjem E, Daines W. RE: Antibiotic Prescribing During Pediatric Direct-to-Consumer Telemedicine Visits. Pediatrics. 2019. Aug;144(2). pii: e20191786B. doi: 10.1542/peds.2019-1786B.

12. Shi Z, Mehrotra A, Gidengil CA, Poon SJ, Uscher-Pines L, Ray KN. Quality Of Care For Acute Respiratory Infections During Direct-To-Consumer Telemedicine Visits For Adults. Health Aff (Millwood). 2018 Dec; 37(12): 2014-2023. doi: 10.1377/hlthaff.2018.05091.

13. Martinez KA, Rood M, Jhangiani N, Kou L, Boissy A, Rothberg MB. Association Between Antibiotic PrescribingforRespiratoryTractInfectionsandPatientSatisfactioninDirect-to-ConsumerTelemedicine. JAMA Intern Med. 2018. Nov 1; 178(11): 1558-1560. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4318.

14. Rothberg MB, Martinez KA. Influenza Management via Direct to Consumer Telemedicine: an Observational Study. J Gen Intern Med. 2020. Jan 9. doi: 10.1007/s11606-020-05640-5.

15. Hamdy RF, Park D, Dean K, Thompson J, Kambala A, Yan LD, Tong I, Liu CM. Geographic variability of antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections within a direct-to-consumer telemedicine practice. Infect Control Hosp Epidemiol. 2021. Jun 3: 1-3. doi: 10.1017/ice.2021.84.

16. Pedrotti CHS, Accorsi TAD, De Amicis Lima K, Serpa Neto A, Lira MTSS, Morbeck RA, Cordioli E. Antibiotic stewardship in direct-to-consumer telemedicine consultations leads to high adherence to best practice guidelines and a low prescription rate. Int J Infect Dis. 2021. Apr; 105: 130-134. doi: 10.1016/j.ijid.2021.02.020.

17. Тяжельников А.А., Полунина Н.В., Костенко Е.В., Полунин В.С. Особенности амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с covid-19 с использованием телемедицинских технологий // Российский медицинский журнал. — 2021. — Т.27, №2. — С.107-114.

18. Gannon JM, Schlesinger A, Glance J, Sujata M, Fredrick N, Wyler J, Perez G. Rapid expansion of directto-consumer telemental health during the COVID-19 pandemic: A case series. Ann Clin Psychiatry. 2021. Feb; 33(1): 27-34. doi: 10.12788/acp.0020.

19. Li KY, Zhu Z, Ng S, Ellimoottil C. Direct-To-Consumer Telemedicine Visits For Acute Respiratory Infections Linked To More Downstream Visits. Health Aff (Millwood). 2021. Apr; 40(4): 596-602. doi: 10.1377/hlthaff.2020.01741.

20. Kennedy J, Arey S, Hopkins Z, Tejasvi T, Farah R, Secrest AM, Lipoff JB. Dermatologist Perceptions of Teledermatology Implementation and Future Use After COVID-19: Demographics, Barriers, and Insights. JAMA Dermatol. 2021. May 1; 157(5): 595-597. doi: 10.1001/jamadermatol.2021.0195.

21. Леванов В.М., Гена Е.И. Некоторые проблемы правового регулирования телемедицинской деятельности за рубежом // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Сборник научных трудов четвертой Всероссийской научно-практической конференции. Под общей редакцией И.А. Переслегиной, В.М. Леванова. — Нижний Новгород, 2021. — С.99-108.

22. Bollmeier SG, Stevenson E, Finnegan P, Griggs SK. Direct to Consumer Telemedicine: Is Healthcare From Home Best? Mo Med. 2020. Jul-Aug; 117(4): 303-309.

23. Online Prescribig. 2021. URL: https://www.cchpca.org/topic/online-prescribing/.

24. Lacktman NM. Legal and Regulatory Issues. In: Rheuban K, Krupinski EA. eds. Understanding Telehealth. McGraw Hill. Accessed November 09, 2021. https://accessmedicine.mhmedical.com/ content.aspx?bookid=2217&sectionid=187795865.

25. 50-state survey: Establishment of a patient-physician relationship via telemedicine. 2018. https:// www.ama-assn.org/system/files/2018-10/ama-chart-telemedicine-patient-physician-relationship. pdf.

26. Cui F, Ma Q, He X, Zhai Y, Zhao J, Chen B, Sun D, Shi J, Cao M, Wang Z. Implementation and Application of Telemedicine in China: Cross-Sectional Study. JMIR Mhealth Uhealth. 2020. Oct 23; 8(10): e18426. doi: 10.2196/18426.

27. China’s Health Authorities Issue New Rules on Telemedicine. 2018. https://www.ropesgray.com/en/ newsroom/alerts/2018/09/Chinas-Health-Authorities-Issue-New-Rules-on-Telemedicine.

28. Wang Y, Li B and Liu L. Telemedicine Experience in China: Our Response to the Pandemic and Current Challenges. Front. Public Health. 8: 549669. doi: 10.3389/fpubh.2020.549669.

29. Коробов В.Б. Сравнительный анализ методов определения весовых коэффициентов «влияющих факторов» // Социология: методология, методы и математическое моделирование (Социология: 4М). — 2005. — №20. — С.54-73.

30. Леванов В.М., Кирпичёва И.С., Яшин А.А., Денисенко А.Н., Софронов К.А. Типичные ошибки при проведении телеконсультаций // Медицинский альманах. — 2014. — №1(31). — С.15-18.

31. Chong S, Hanna T, Lamoureux C, Ma T, Weber S, Johnson J, Friedberg E, Pyatt RS, Everett CJ, Johnson TD. Interpretations of Examinations Outside of Radiologists’ Fellowship Training: Assessment of Discrepancy Rates Among 5.9. Million Examinations From a National Teleradiology Databank. AJR 2021. Nov 3. doi:10.2214/AJR.21.26656.

32. Lamoureux C, Hanna TN, Sprecher D, Weber S, Callaway E. Radiologist errors by modality, anatomic region, and pathology for 1.6 million exams: what we have learned. Emerg Radiol. 2021. Dec; 28(6): 1135-1141. doi: 10.1007/s10140-021-01959-6.

33. Morozov S, Guseva E, Ledikhova N, Vladzymyrskyy A, Safronov D. Telemedicine-based system for quality management and peer review in radiology. Insights Imaging. 2018. Jun; 9(3): 337-341. doi: 10.1007/s13244-018-0629-y.

34. Storjohann S, Kirsch M, Rosenberg B, Rosenberg C, Lange S, Syperek A, Schweikhard FP, Hosten N. The Accuracy of On-Call CT Reporting in Teleradiology Networks in Comparison to In-House Reporting. Healthcare (Basel). 2021. Apr 1; 9(4): 405. doi: 10.3390/healthcare9040405.

35. Uscher-Pines L, Mulcahy A, Cowling D, Hunter G, Burns R, Mehrotra A. Access and Quality of Care in Direct-to-Consumer Telemedicine. Telemed J E Health. 2016. Apr; 22(4): 282-7. doi: 10.1089/ tmj.2015.0079.

36. Shi Z, Mehrotra A, Gidengil CA, Poon SJ, Uscher-Pines L, Ray KN. Quality Of Care For Acute Respiratory Infections During Direct-To-Consumer Telemedicine Visits For Adults. Health Aff (Millwood). 2018. Dec; 37(12): 2014-2023. doi: 10.1377/hlthaff.2018.05091.

37. Carrillo de Albornoz S, Sia KL, Harris A. The effectiveness of teleconsultations in primary care: systematic review. Fam Pract. 2021. Jul 19: cmab077. doi: 10.1093/fampra/cmab077.

38. Liu L, Shi L. Chinese Patients’ Intention to Use Different Types of Internet Hospitals: Cross-sectional Study on Virtual Visits. J Med Internet Res. 2021. Aug 13; 23(8): e25978. doi: 10.2196/25978.

39. Ray KN, Shi Z, Poon SJ, Uscher-Pines L, Mehrotra A. Use of Commercial Direct-to-Consumer Telemedicine by Children. Acad Pediatr 2019. Aug; 19(6): 665-669. doi: 10.1016/j.acap.2018.11.016.

40. Resneck JS Jr, Abrouk M, Steuer M, Tam A, Yen A, Lee I, Kovarik CL, Edison KE. Choice, Transparency, Coordination, and Quality Among Direct-to-Consumer Telemedicine Websites and Apps Treating Skin Disease. JAMA Dermatol. 2016. Jul 1; 152(7): 768-75. doi: 10.1001/jamadermatol.2016.1774.

41. Halpren-Ruder D, Chang AM, Hollander JE, Shah A. Quality Assurance in Telehealth: Adherence to Evidence-Based Indicators. Telemed J E Health. 2019. Jul; 25(7): 599-603. doi: 10.1089/tmj.2018.0149.

42. Pedrotti CHS, Accorsi TAD, De Amicis Lima K, Serpa Neto A, Lira MTSS, Morbeck RA, Cordioli E. Antibiotic stewardship in direct-to-consumer telemedicine consultations leads to high adherence to best practice guidelines and a low prescription rate. Int J Infect Dis. 2021. Apr; 105: 130-134. doi: 10.1016/j.ijid.2021.02.020.

43. Du Yan L, Dean K, Park D, Thompson J, Tong I, Liu C, Hamdy RF. Education vs Clinician Feedback on Antibiotic Prescriptions for Acute Respiratory Infections in Telemedicine: a Randomized Controlled Trial. J Gen Intern Med. 2021. Feb; 36(2): 305-312. doi: 10.1007/s11606-020-06134-0.